“支”撑 漫画／徐骏 新华社发
专家认为,减少不必要的心脏支架使用,除了提高医生的临床技术水平之外,还需要建立相应的规范,并严格执行。这包括医生要加强自律、严格按照临床路径进行规范、医保控费等
如果不是因为多留了个心眼,广州市民钟女士的父亲在7年前险些遵“医嘱”装上心脏支架。如今,这位77岁、与心脏支架擦肩而过的老人每天定时不定时地喝杯热牛奶,时时惬意地晒晒太阳。
这已不仅仅是一群患者家属的关切。作为最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足,心脏动脉阻塞的新技术,一个小小的金属支架,竟集聚了如此众多的社会疑问、传言乃至强烈质疑。心脏支架,到底是“救命神器”,还是“过度使用”?被“滥用”到何种程度?记者近日采访了心脏病患者、心血管病专家等,试图在种种扑朔迷离中接近和还原一些真相。
使用不恰当或过度
这或许是一个再普遍不过的“案例”。广州市民钟女士的父亲70岁时突然感到有点胸闷胸痛,自以为是冠心病,到了自己工作了一辈子的广东某地级市医院的内科问诊,医生二话不说就上器械检查,结论是“血管狭窄”,“会不会突发意外很难说”,医嘱立即做安装心脏支架的介入手术。出于对“自己医院”的信任,老人毫不犹豫地配合做完了全部术前准备。
但钟女士思疑再三,决定带父亲到广州找专家看看。没想广州医生的治疗结论和方案完全不同:70岁的人,哪个血管不窄一点?这个年纪,这个心血管状况就算是正常的；老人的症状就是普通的胃食道反流,胸闷的时候喝杯热牛奶就好了。
一个健康人,险些就被装上了不必要的心脏支架,究竟是什么原因?一位被植入5个心脏支架的患者面对记者时,发出来自他“族群”的疑问:被放入的心脏支架,是否属于过度医疗?到底有无必要?
一个事实是,近年来,我国心脏病介入手术在十年内急剧增长。据中国医疗外科植入专业委员会统计,2000年我国心脏介入手术的数量仅为2万例,而到了2011年达到了40.8万例,增长了20倍。
记者在北京、广东、安徽等地采访中,多位专家均承认,这一方面与现代社会心脏病发病率的急剧增长有很大关系,另一方面,过度使用心脏支架的情况在基层一定程度上存在。
“置入支架一定需要掌握好指征。如果对不需要支架的患者也置入,就属于不恰当使用或过度使用甚至滥用。”中华医学会心血管病学分会常务委员、北京大学人民医院心血管病研究所所长胡大一等专家在接受新华社记者采访时曾表示,我国尚无关于过度医疗的研究数据,但必须正视的是,我国目前有一些支架用于稳定性心绞痛患者,使用不恰当或过度的情况是存在的。
很多医生都害怕开刀
“一定程度过度”,“不恰当使用”,相对含蓄的词语,却依然听来让人心惊。那么,谁是始作俑者?记者在多地采访发现:一是出于技术和风险的考量。相比于开胸搭桥手术来说,风险更小、更“微创”的支架,在一些中部地区和基层医院,更受医生和患者的青睐。
安徽省立医院心内科是安徽省每年做心脏支架病例数最多的医院,每年大约做1700例手术,该医院做支架和做搭桥的比例大约是10:1左右。
已有30多年心内科诊疗经验的科主任严激表示:“很多人都害怕开刀,尤其在跳动的心脏附近做手术。而就医生来说,也怕出现死亡病例。目前基层的实际情况是,心脏搭桥手术的死亡率依然很高,这项技术比较成熟的依然是北京阜外、安贞、以及上海广东的大医院。安徽省市一级医院能够开展这项手术的寥寥无几。而心脏支架的技术难度就要小得多。目前安徽省已有约50家市级医院可以开展心脏支架手术,只要是有相关设备,再对医生进行培训,取得相关资质,这项手术的效果和安全性都有目共睹。”
据广东省第二人民医院心血管外科主任钟志敏介绍,支架手术具有效果好、创伤小、恢复快、可重复等优点,但支架并非适合所有冠心病患者。对于一些患者,搭桥比介入要好。但是基层很多医生说放支架“无创”,把放支架的指征放得很宽,还为病人放入5-6个支架,甚至有媒体报道放入十余个支架,这的确有点多了。“我们也是建议支架能不放就不放,毕竟现在搭桥手术也比较安全,也向微创在发展了。超过3个支架,我们都考虑搭桥。”
二是其他因素。中国医学科学院阜外心血管病医院医学博士、心外科副教授孙宏涛说,在种种复杂因素的驱动下,国内冠脉支架的置入有“扩大化”趋势。
胡大一说,目前有的地方冠状动脉CT做得过泛。没有临床症状,做完CT检查以后发现并不是很严重的病变,这些人中有的也进行了支架治疗。“有的医生在给患者解释病情时可能带有主观色彩。比如医生对患者说,你这个病,也能支架也能搭桥,但是支架是不开胸的,搭桥需要开胸动手术,让患者或家属看着办。这种解释,有时容易误导患者。”
如何遏止扩大使用
专家认为,减少不必要的心脏支架使用,除了提高医生的临床技术水平之外,还需要建立相应的规范,并严格执行。首先是医生自律。胡大一认为,为规范心脏支架合理使用,医生要加强自律。医学的最崇高目的是促进健康、预防疾病。过度医疗,过度使用支架,受伤害的不仅仅是患者,受伤害的还包括医生。医生对患者过度医疗,最终使医生丢失患者对他的信任,丢失职业的尊严。
第二是严格按照临床路径进行规范,避免不必要的支架使用。钟志敏认为,应该严格按照原卫生部制定的临床路径进行规范,严格根据指征选择手术方式,可以避免大部分的支架滥用。
三是医保控费。新加坡医保部门规定,需要放支架的病人,每人最多只能报销3个,如果超过了,不仅医保部门不给报销,并且医生还要向专门委员会陈述理由。胡大一等专家认为,我国虽然也有“需置入支架超过3个的要和外科医生会诊同意后方可实施”的类似规定,但缺乏必要的监控机制。“应该建立起合理的拒付和惩罚机制。比如给不该装支架的病人装了,该搭桥的装了支架,该用便宜裸支架的用了贵的载药支架,这些都应该考虑拒付,甚至有惩罚等机制。”
